客户质疑丘博保险重症疾病认定标准 理赔陷入纠纷

　　中国网1月3日讯(记者 常实) “左中颅底海绵窦外侧血管瘤”是否属于脑血管性疾病呢？对于这个问题恐怕没有多少人会关心，但对于投保了丘博保险重疾险的客户却很关键。如果它属于脑血管性疾病，保险公司按合同免责条款可以选择拒赔；如果它不属于脑血管性疾病，那保险公司就要全额赔偿。

　　重庆的张先生今年不幸患病“左中颅底海绵窦外侧血管瘤”，在经过医院治疗后得到康复。张先生所供职单位为其购买了丘博保险的重疾保险，这让张先生很欣慰，因为根据合同他可以拿到一笔20万元的赔付，这对于缓解其家庭经济压力将起到不小的作用。

　　2013年10月，张先生提交了理赔资料，同年10月28日丘博保险书面告知拒绝赔付。拒赔通知书中明确表示，张先生所患疾病属脑血管性疾病，不符合保险合同条款中重大疾病的定义，因此丘博保险选择了拒赔。

　　重疾分类起纷争

　　对于丘博保险的拒赔，张先生难以接受。“左中颅底海绵窦外侧血管瘤”属于脑血管瘤无疑，那它是否属于脑血管性疾病呢？

　　中国网财经中心记者查阅了世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)(以下简称世界卫生组织(ICD-10))这一权威标准。该标准显示，脑血管瘤在良性肿瘤栏目下，即脑血管瘤属于良性肿瘤，同时脑血管病栏目下并无脑血管瘤这一疾病名称。不难发现，在这一标准中脑血管瘤属于良性肿瘤而非脑血管性疾病。张先生据此认为丘博保险应全额赔付。

　　中国网财经中心记者随后联系了丘博保险公司，该公司回函称，在签署相关保险协议前，张先生所在公司作为投保人，已就该保单下的保障内容与承保范围进行了确认。

　　该保单下重疾的附加条款定义了 25 种可以获得额外赔偿的重疾。其中对于“良性脑肿瘤”明确约定“脑血管性疾病”不属于承保范围，并且约定，疾病的认定应以专科医生的诊断为依据。

　　记者向丘博保险要求出示专科医生认为“左中颅底海绵窦外侧血管瘤”是脑血管性疾病的书面认定，该公司表示无法提供。

　　该公司一位工作人员同时表示，世界卫生组织的(ICD-10)标准并不是保险合同的理赔依据，因此不能以此来作为支持理赔的证据。

　　重疾认定标准遭质疑

　　世界卫生组织的(ICD-10)标准对于保险理赔是否无参考价值呢？

　　根据张先生提供的保险合同，丘博保险在认定重症疾病中的恶性肿瘤时引用的就是世界卫生组织(ICD-10)标准，从中不难发现该标准也受到丘博保险的部分认可。

　　记者仔细查阅丘博保险的重疾险合同后发现，除“恶性肿瘤”这一栏目引用了世界卫生组织(ICD-10)标准外，其它二十四项重症疾病并无具体认定标准，只是由“专科医生明确诊断”作为依据。或许正是由于相关认定标准的缺失，才埋下了“张先生们”理赔的隐患。

　　律师：如存两种解释应取有利于保险受益人的

　　对于此起理赔案，保险专业律师郭玉涛发表了自己的看法。他表示，在保险合同中未明确约定的，保险受益人和保险公司各有自身解释的问题，应该采纳有利于保险受益人的解释，因为相对于强大的保险公司，保险受益人明显属于弱势群体，应予以一定的照顾。

　　丘博保险在给中国网财经中心的回函中还表示，该公司已就上述理赔决定同张先生本人及时并耐心地作了多次书面和口头的解释说明。如果张先生仍然对理赔事宜持不同观点，可以考虑通过保单中约定的争议处理渠道申请司法救济予以解决。

　　张先生对中国网财经中心也表示，如果理赔问题迟迟得不到解决将考虑走司法程序。对于此起理赔案的最终结果究竟如何，中国网财经中心将继续关注。