医保管办分开探路者：新农合“洛阳模式”
"洛阳模式最大的特点，就是将新农合的费用审核与医疗监管分散在两个机构，以形成有效的相互制约。"洛阳市卫生局农卫科科长梁宏沛认为，这是医保管办分开的关键意义所在。
从2007年起，洛阳人寿开始参与经办洛阳市五县七区的新农合医疗服务，并相继扩展到了城镇居民和城镇职工医保的经办。商业保险的介入，在一定程度上推动了洛阳医保体制的管办分开。
"商业保险经办基本医疗保险"是新任国家发改委副主任的连维良主政洛阳期间力推的改革，也是其在河南新乡、洛阳、郑州三地任职期间贯穿的改革思路。就在2004年新乡改革启动时，当时的河南省省委书记正是现任国务院医改领导小组组长、国务院副总理李克强 .
这一模式在医改"十二五 "规划中亦有体现。
就在4月19日，卫生部 、保监会 、财政部和国务院医改办联合印发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(以下称"指导意见")公布。
指导意见意在鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。随着指导意见的出台，推动医保体制在医改"十二五"期间实现管办分开，新农合已先行一步。
新农合洛阳模式
在医院的结算处，李继很快拿到新农合报销的3000多元钱。以前，患者拿到钱是整个报销流程的结束，但现在，患者拿到钱仅仅是新农合报销流程的开始。
李继从医院拿到的钱名义上来自新农合的报销，但准确地说，这笔钱是由医院垫付的。医院还需要经过一个程序，方可获得新农合的补偿资金。
而这个过程当中的关键一环，就是洛阳人寿对医院病历的审核。
"我们现在对参保病人的病历是100%审核。"陈维刚说。中国人寿保险公司洛阳分公司(以下称"洛阳人寿")专门成立了由163人组成的健康保险部，陈维刚是这个部门的经理。"在这支队伍当中，具有中医或西医教育背景或临床医疗经验的人，共有131人。"陈维刚说。
在洛阳人寿健康保险部农合办，几乎所有的办公室都堆满了来自洛阳市各级医院、卫生院的病历，李继的报销资料和病历也在其中。
工作人员要依据新农合报销目录、临床路径指南等等相关标准审核每一份送来的病历，包括是否存在不合理用药、不适当检查，是否属于报销范围等等。一旦发现有不合理收费将被扣除，医院将无法获得对应比例的新农合资金。
"不过，我们扣款只是第一步，需要医院再确认是否对扣款有疑义。"洛阳人寿农合办主任董伟平告诉本报记者。
"我们会对扣款进行复议，如果是医生的责任，则扣款由医生承担；如果是医院管理上的问题，则由医院来承担。"洛阳市第一人民医院农合办负责人表示。
保险公司对病历100%的审核，无疑对医院的管理形成了倒逼机制。洛阳市中心医院农合办主任张耀宏告诉记者，医院目前有4个人专门负责病历审核。"因为医院垫付的病人报销，资金压力也比较大，希望减少问题的发生、缩短审核周期。"张耀宏说。
如果保险机构和医院各执一词争执不下，最后则由卫生行政部门组织专家进行评议。
在保险公司对医院的报销材料审核结束，医院亦确认无异议的情况下，卫生行政部门再进行一次复核。通过后，保险公司将新农合报销资金拨付医院。此时，医院方可获得事前垫付给李继报销的那3000多块钱的补贴。
1000万与160万
整个新农合审核报销的流程中，除在最后环节监控资金拨付外，鲜有洛阳市卫生行政部门的身影。这也正是医保管办分开，政府购买服务的典型特征。
"如果按照传统经办方式，每个县区都要设有经办机构，而且都要与医院单独对接。有关资金的检查都要由我们农卫科进行，那人员就不只是我们现在这四五个人了，而且几十家定点医院查一圈下来少说得个把月。"梁宏沛向记者描述了一个传统新农合经办图景。
而目前，洛阳市五县七区的新农合经办全部由洛阳人寿承担，政府只需要向其分批支付委托管理费即可。
按照《洛阳市新农合补助支付业务承办委托协议》，洛阳市政府每年按洛阳人寿承办县区参合农民1.1元/人的标准支付委托管理费。该笔费用由市财政设立专项资金予以支付。
"洛阳财政局和人社局做过测算，如果全部由政府经办，政府需要增加上百人的编制，每年要支出的财政成本大约1000多万。而现在，政府只需要每年支付160万左右的委托管理费即可。"陈维刚说。
卫生行政部门不再直接承担医保的经办业务后，主要职责就是对医疗机构和医保经办机构的监管。
洛阳市制定了针对保险经办机构的考核办法--履约保证金和违约处罚机制。政府从每年拨付给洛阳人寿的委托管理费当中扣除10%的资金，用于履约保证金。一旦出现审核病历差错过多、审核周期过长等状况，政府将从履约保证金中扣除比例不等的资金予以处罚。
不过，随着医保筹资标准、报销水平都大幅提高，医疗需求快速释放，保险机构的病历审核压力逐渐增大。董伟平坦言："如此快的增长速度，我们很难将100%病历审核的制度维持下去。"
对此，梁宏沛表示，未来改为抽检的可能性很大。"我们在考虑按照医院这几年的表现划分等级。等级比较高的就可以免检或少检，而等级低的医院则仍需要全部检查。"梁宏沛说。
此外，卫生行政部门则继续承担新农合基金的管理。"我们建立了年度新农合基金回缴财政专户制度。结余基金审计无疑后，连同利息一并回缴各县区财政新农合基金专户，保证年度结余基金和利息的及时结算、结存，保障基金安全。"梁宏沛说。
医保管办分开探路者： 新农合"洛阳模式"
如何保障新农合基金安全
如何保障新农合基金的安全，是商业保险参与新农合经办初期各方博弈的焦点。而医保体制管办分开改革本身，也涉入了医改的深水区。
"商业保险参与新农合经办是当时连维良书记力推的改革。他2006年2月调到洛阳市，新农合的改革在2007年初就正式启动。"陈维刚说。