北京医改放大招：取消药品加成 重塑公立医院补偿机制
本报记者 王宇 北京报道
普通床位费从现行28元调整为50元，阑尾切除术从234元调整为560元，核磁从850元降低为400到600元……
4月8日起，北京市所有公立医院都将取消药品加成;相应地，部分医疗服务价格会有所上升，大型检查的价格有所下降;挂号费和诊疗费也将取消，代之以医事服务费。
3月22日下午，北京市医药分开综合改革新闻发布会，正式披露将于4 月8日起实施的《北京市医药分开综合改革实施方案》，以取消公立医院药品加成为主要内容的医药分开改革正式在北京市全面推开。
北京市发改委副主任李素芳在新闻发布会上表示，“短期看，不同患者费用有升有降，不太均衡，但从长期看，通过医疗服务的调整和规范，最终是让百姓受益。”
李素芳介绍，通过卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后，门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。
北京市的“医药分开”核心有二：一是取消公立医院由来已久的药品加成，二是推行采取全国省级采购最低价格的药品阳光采购。
事实上，这两项改革在全国其他省市几百个试点中均早已逐步推开。北京之所以备受关注，是因为这里“超级”医院云集，且隶属关系复杂，同时也是全国最大的临床用药市场。
不过，此次北京医改新政，在“取消药品加成”后最为关键的补偿问题上，仍放出了与惯常套路不同的“大招”。此外，坚持动态联动全国省级药品采购最低价格也将给全国其他省份的药品采购带来巨大影响。
医事服务费补偿药品零差率
北京“医药分开”落槌以后，诸多目光都聚焦于患者负担有无减轻。但事实上，这项改革重点并不在此。它要改变的是过去公立医院主要依靠卖药生存的补偿机制问题。
据北京市卫计委主任方来英介绍，“取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费”是北京“医药分开”的三项主要内容之一。
取消药品加成是指公立医院所有药品不再加价15%销售，患者拿在手里的药品是“零加成”。这项改革已于2011年起在全国各省市几百个公立医院改革试点陆续推开。
设立医事服务费则是指北京市公立医院过去的挂号费诊疗费将被取消，代之以按照医院、医师级别划分标准的医事服务费。
21世纪经济报道获悉，以三级医院为例，普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，急诊医事服务费70元，住院医事服务费100元/床日。这相比过去三级医院几块钱的挂号、诊疗费确实有较大幅度的提升。
不少推开“药品零加成”的城市都用这个新设的收费项目取代了挂号诊疗费，并在合并两项的基础上适当提高了这个项目的收费标准，以体现医务人员的劳动和技术价值。
但值得注意的是，方来英表示，医事服务费对应原来的收费项目在挂号费和诊疗费以外，还有一个“药品加成”。
这种提法迥异于已推开改革的其他省市，也区别于“药品零差率”改革的一般政策逻辑。
一般试点城市的普遍做法，在“全面取消药品加成”后，紧跟着的是“取消药品加成导致的公立医院收入减少，由医疗服务价格调整、政府财政补偿、公立医院自行消化三种渠道，按照X%、Y%、Z%的比例共担。”
据21世纪经济报道观察，补偿比例分配一般是“811”或者“721”，也有少数地方是“631”等。
在这种执行逻辑下，医事服务费的设立通常只作为医疗服务价格调整的极小一部分，间接地与取消药品加成挂上钩。像北京这样将医事服务费直接与补偿“药品零加成”挂钩的，并不多见。
医事服务费纳入医保
除了强调“规范医疗服务价格”和“设立医事服务费”以外，北京新政未提及提补偿比例分担的问题，也未提“政府财政补偿”和“公立医院自行消化”。
按照一般医疗服务价格调整要符合“患者负担不增加”的逻辑，调整的项目通常全部纳入医保报销范围，北京市也不例外。这也就是说，“腾笼换鸟”的大头通常都是由医保出，政府和公立医院是小头。
但据北京市人社局副局长王明山介绍，新设的医事服务费也纳入城镇职工、城乡居民医保报销范围。其中，门诊医事服务费实行定额报销，三级门诊报销40元，二级普通门诊报销28元，一级以下19元。
这就意味着，公立医院在医事服务费上得到的补偿，除了患者自负部分以外，还是由医保来补偿。政策的逻辑就清楚了：北京的“药品零差率”改革与其他地方医保、政府财政、医院共担补偿不同，主要由医保来承担补偿。
由于没有政府财政和医院分担风险，医疗服务价格调整在北京将会起到前所未有的重要作用。此外，由于医保承担了主要的补偿责任，如何在一波又一波的医疗服务价格中求取公立医院和医保基金平稳运行的平衡，或将是北京医保部门必须承受的“大考”。
最低价的药品阳光采购
除了药品零加成、医事服务费和医疗服务价格调整，北京“医药分开”的另一项内容就是组织实施药品阳光采购。
21世纪经济报道获悉，通过配套取消药品加成和阳光采购，药品价格平均降幅在20%左右。
记者了解到，阳光采购主要是针对市场供应充足的药品，动态联动全国省级采购最低价格和全市公立医疗机构采购价格，引导北京市同类药品价格始终处于全国较低水平。
北京市以降血脂药“阿托伐他汀钙片”为例，2015年，该药在北京销售的主要两个品牌是进口产品“立普妥”和国产产品“阿乐”，其采购金额达8.24亿，阳光采购后价格分别下降了9.76%和11.47%，节约采购费用8300万元。
要拼药品降价幅度，医改重镇福建“珠玉在前”，北京的“杀手锏”是“动态联动全国省级采购最低价”。
一位行业人士告诉21世纪经济报道记者，相比其他地方，作为最大的临床用药市场，北京有足够的议价底气，采用全国所有省份采购价中的最低价不成问题。
但上述人士也表示，改革需要注意的一个问题是，药企考虑到北京的采购最低价制度，或许不能容忍其他省市将价格降得太低，为此不惜退出较小的市场，以保住北京这个最大市场的价格水平。